自傷行為處理

Iwata等學者（1994）以長達11年的時間找出自傷行為的原因，對152位有自傷行為的個案實施功能分析的結果，發現自傷行為被社會性負增強的比例有38.1%，例如為了逃避要求而自傷；被社會性正增強的比例有26.7%，例如為了獲得他人注意；自動增強的比例有25.7%，例如從自傷行為中獲得愉悅感；由多重因素所形成的佔5.3%，和情境無明顯關係的有4.6%。

張正芬（民89）調查53位學前至國中的自閉症孩子，他們表現自傷行為的功能，此部份計算169筆行為樣本的功能（即有169種自傷行為的形式）。這些孩子引發自傷的原因，為了避開某些情境（主要在被要求做某事時）佔31%；為了獲得快感佔24%；為了減輕焦慮佔22%，因為緊張而產生自傷行為佔11%。

綜合以上兩筆研究資料，可知孩子出現自傷行為，多數是為了逃避某些情境、獲得感覺上的愉悅、獲得某些東西或注意。得知孩子自傷的原因後，比較能夠針對可能的原因進行適當處理。

狀況一：撞頭、生氣時用力拍頭及撞人

不論原因為何，都可以先做一些事先預防的工作，例如移走危險物品、避免孩子會自傷的情境（如獨處或人多的地方）。很重要的一點，就是找到自傷或攻擊行為的前兆，在還沒做出動作前先制止，避免孩子傷害自己或他人，然後再針對不同的原因進行處理。

1.逃避外在刺激：孩子透過自傷行為而逃避的，可能某件事、某個地方、某個人或某樣東西。所有的策略是為了降低自傷行為的可能性，若孩子仍然做出自傷動作，不能因為這樣而讓他逃避成功，等情緒穩定後仍必須做完活動。

(1)   調整要求：如果個體的自傷行為是在逃避課程或工作的要求，可能是因為太難或太多，因此可以降低難度、減少份量或分次做。此外，孩子做錯了不要責備他，還要提供成功的經驗。例如分散性的要求（interspersed requests），即是在教導孩子新的或困難的作業時，也給他一些可以輕易完成的要求，如此難易交替，減少孩子因挫折而產生攻擊和自傷行為。

(2)   不喜歡做某事：一種方法是把孩子喜歡的東西加進不喜歡的活動中，例如孩子不喜歡跑步，但是喜歡聽音樂，則可以藉由音樂玩跑跳的遊戲；孩子不喜歡操作，但是喜歡吃，可以把教他使用剪刀剪糖果紙、在最喜歡的蘋果圖上著色等。有時候是因為對課程沒有興趣，則要豐富活動的變化性及趣味性，引導孩子產生動機。另一種方法是調整環境或作法，例如孩子一看到桌子就撞頭，因為他知道要做功課了，此時就不要在桌子上教學，換個地方或形式來教。

(3)   表達“不要”：孩子藉由自傷行為來逃避，通常比較快而有效果，應該建立合宜的表達方式來取代不當行為。尤其是不會說話的孩子，經常因為別人不理解他們的想法而感到挫折，因此盡快建立溝通管道很重要。可以在自傷行為的前兆出現時，即教導孩子用替代的方式表達，例如搖頭、搖手、用圖卡或字卡表示、說出“不要”。但是要注意的是，因為主要目的在以表達取代自傷，孩子表達不要就必須停止要求，讓他知道這樣的表達有效，否則又會使用自傷的方式。

(4)   提供選擇的機會：我們的孩子經常沒有選擇性，成人要求就必須去做，有的孩子還會一邊生氣一邊做。因此可以提供孩子選擇的機會，比較不容易產生負向的情緒。例如今天有二樣作業，都是他不排斥的，分別放在二個盒子裡，第三個盒子放增強物，明確讓他知道有哪些事要做；讓孩子選擇要做哪樣（有時候孩子先摸的就是有興趣的），做完一樣就收走，增強物是全部做完才給的。當孩子還不會選擇時，可以帶著他選，或是平常多讓他做選擇；不要一開始就放很多選項，因為看起來有很多作業，可能就先發脾氣了，可以一次做二項作業，分成幾次完成。等他已經有選擇能力後，就可以加入他不配合的作業。

2.獲得外在刺激：若是為了獲得物品、活動、協助或某人的注意，有時候可以運用轉移注意力的方式，減少其自傷行為。有位自閉症孩子會在下課時間沒人陪伴的時候打頭，他需要別人來安撫他，可是老師不能時時陪著他，因此家長準備小錄音機和孩子喜歡的音樂，讓他下課時間能聽音樂自娛。重要的還是培養正確的表達方式，表達可以是動作、字圖卡，或是適當的詞語，需要花費較常的時間訓練，此部份將在訊息區「學習指導」的口語表達中說明。如果確定孩子是為了獲取別人的注意時，安全無虞的情況下就不要理會他，在平時沒出現自傷行為時注意他，或是有一點好行為就極力稱讚他，讓他知道自傷達不到目的。

3.獲得內在刺激：主要是感覺上的愉悅，若為此原因，可事先避開孩子容易自我刺激的情境，例如獨處時會出現自傷行為，則避免讓孩子獨處或無聊。此外，可以使用感覺消弱和感覺改變的策略。如果孩子的自傷行為是為了尋求感覺刺激，可以使自傷的愉悅感消弱或改變，例如個案會以頭撞堅硬的桌面，把他的桌面換成塑膠桌，使自傷的刺激效果消弱。

        長遠來看，孩子年紀漸增後，會愈來愈有自己的想法，成人想利用身體控制也越顯困難，因此重要的還是培養孩子的各方面能力，包括溝通能力、自我控制能力、社會技能、休閒技能等，減少自傷行為的可能性。這些能力的訓練方式，請參閱本訊息區不同主題的內容說明，包括「學習指導－口語表達」、「學習指導－社交互動」、「行為處理－請先看我」和「行為處理－偏差行為」。

參考書目：

1.      王大延（民91）。介入與處遇自閉症者的自傷行為。台北市立師範學院學報，33，55-70。

2.      張正芬（民89）。自閉症兒童問題行為功能之探討。特殊教育研究學刊，18，127-150。

3.      鈕文英（民90）。身心障礙者行為問題處理-正向行為支持取向。台北：心理出版社。